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按病种付费:谨慎填写病案首页

2019-12-25 09:59:57 分类:保险知识    

  记者 王方琪

  7月27日,第三届北方医保高峰论坛在北京召开,DRGs是此次论坛的一个主要话题。与会专家认为,作为依靠数据说话的客观评价方法,DRGs实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。

  试点迅速展开

  DRGS是(疾病)诊断相关分类,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。

  一直以来,DRGs付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。

  2017年,国务院办公厅发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,文件提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组DRGs付费试点,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

  2018年国家医疗保障局成立,赶在年底前发布通知,组织开展DRGs国家试点申报工作,加快推进按疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。

  今年5月,国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点工作启动视频会议。30个试点城市名单正式公布。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看,除西藏外,各省份均有1市为试点,覆盖全国。

  这30个城市里,有些城市如北京、沈阳、金华等,此前已经自行对医保DRGs付费进行了探索,但也有一些城市从零开始。

  北京市在2011年7月就已经率先开展试点,在6家医院试行DRGs。这6家医院分别是北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院。当时,北京市已有650个病种分组方案,从中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。

  准确分组很关键

  DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

  以一位患者以胆囊结石为主诊断举例,DRGs分组系统首先会把患者病历分到胆部疾病的主要疾病分类大类下。若患者此次住院期间做的是胆囊切除术,那么,这份病历会被分到“外科DRGs”类别下;若患者此次住院期间做的是ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)治疗性操作,那么,这份病历就会被分到“非手术室操作DRGs”类别下;若患者此次住院期间只是进行药物治疗,那么,这份病历则会被分到“内科DRGs”类别下。接下来,再根据患者是否有合并症、并发症及其他个体特征再进行细化分类。

  DRGs给每个病组都设定了一个付费标准,分组不同,付费标准也不同,医保按照分组定额标准付费。医院如果可以用低于这个标准的价格把病看好了,那这个差价就是医院的利润;如果医院没能在这个标准以内把病看好,那超支的部分就要由医院自己负担。

  由此可见,给患者所患疾病准确分组非常关键。如果患者所患疾病应该为复杂的病组中,需要比较高的付费定额,但却被划归到医疗费用较低的简单轻微的病组中,那对医院不利。当然也有可能出现相反的情况,也就是明明是一个简单轻微的病组,却归入到一个复杂严重的病组里面,那就会获得了一个比较高的付费定额。

  住院病案首页填写需规范

  多位专家都提出,DRGS实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。

  病案首页对DRGS分组有很大影响。主要诊断不同,入组不同;主要诊断相同,其他诊断不同,入组不同;主要诊断相同,手术操作不同,入组不同。入组不同,付费定额也不同。

  因此,它要求临床医生规范、全面、准确填写病案的全部项目。

  出入院时间要准确。入院时间指患者实际入病房的接诊时间。出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。要正确填写主要诊断和其他诊断。

  主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

  其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。并发症指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。合并症指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。

  在填写其他诊断时,应先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。

  手术及操作的填写一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

  既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。

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  DRGs产生于上世纪80年代的美国。当时,由于社会对医疗服务需求的盲目增加,导致医疗费用急剧上涨,远远超出美国GDP的增长速度,给美国政府带来了严重的财政危机。

  DRGs实施的目的,则是为了有效地控制医疗费用的快速上涨,减轻由此产生的财政负担。

  公开报道显示,自1983年实施DRGs以来,美国医疗费用的增长率由1983年前的16%至18%降到7%至8%,短期住院率一年中下降了12%,治疗的病人数也减少了1%。DRGs不仅较好地控制了医疗费用的增长,而且还对提高医院的工作效率、保持医疗质量和推动医院间评估起到一定作用。

  之后,德国、澳大利亚等30多个国家和地区都采用了这种付费方式。中国的学者也于20世纪80年代末开始关注DRGs,并进行大规模的研究。

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